Благодійна організація
"Лікарняна каса Полтавщини"

Роль формулярної системи в реформуванні охорони здоров’я України.

19.01.2012

Благодійна організація «Лікарняна каса Полтавщини» працює на теренах Полтавської області з 2003 року.

За цей період організація разом з країною проходила всі етапи становлення України.

За 20 років незалежності України розвиток охорони здоров’я пройшов кілька витків реформування, реорганізацій, змін законодавчих актів та різних поглядів на механізм надання медичних послуг. Кожний новий міністр охорони здоров’я намагався ввести нові погляди на структуру, провести нові реформи, змінити на краще медичне обслуговування населення, неодноразово подавались проекти Закону про обов’язкове медичне страхування. Але і надалі медицина потребує суттєвих змін та нових поглядів на її фінансування та розподіл коштів.

 

Створення округів, оптимізація робочих місць, скорочення штатних працівників, відпустки без збереження заробітної плати – все це вимушені шляхи економії коштів охорони здоров’я. Але в даній ситуації потрібно не економити на медичних працівниках, а знаходити інші дієві шляхи економії коштів та їх раціонального використання, шляхи залучення позабюджетних коштів чи шляхи збільшення бюджетного фінансування.

 

Згідно проекту Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування", що розміщено на сайті МОЗ України планується запровадити загальнообов’язкове медичне страхування  та ввести новий страховий внесок: «По відношенню до прогнозного фонду оплати праці розрахунковий розмір страхового внеску становить 4,01 %».

Тобто, державі до отриманих від платника податку внесків не вистачає ще 4,01% від прогнозного фонду оплати праці.

І після прийняття даного закону медицина у нас знову стане безкоштовна!

Але чи дійсно так станеться?

Погляди на життя, на методи лікування, на використання бюджетних коштів не зміняться з прийняттям любих законів. Необхідно міняти погляди лікарів та пацієнтів на сам процес надання та отримання медичної послуги, адже кожна послуга має певну вартість. І саме величину цієї вартості потрібно брати за основу при розрахунку всіх послуг.

Виробнича собівартість послуги складається з прямих та загальновиробничих витрат. (Методика розрахунку вартості медичної допомоги – п.2.2.). Якщо загальновиробничі витрати залишити без зменшення, щоб не погіршувати стан медичних працівників та медичного закладу, то в прямих витратах можна суттєво зменшити матеріальні витрати на лікарські засоби та вироби медичного призначення, не зменшуючи якості самої послуги.

Яким шляхом це можна зробити?

Поділимося певними напрацюваннями над даним питанням.

По-перше: Починаючи з 2003 року БО «Лікарняна каса Полтавщини» працює з лікарнями області за формулярною системою.

Даний механізм запроваджено з метою оптимізації використання лікарських засобів у лікувально - профілактичних закладах для підвищення якості лікування, його уніфікації та економії витрат.

Завдання фармацевтичного формуляру :

1.      Визначення найбільш ефективних лікарських засобів з урахуванням структури патології в лікувально–діагностичному закладі.

2.      Забезпечення послідовності лікування хворих, які знаходяться на лікуванні в різних відділеннях лікувально–профілактичного закладу, а також на подальшому амбулаторному етапі .

3.      Економія матеріальних ресурсів за рахунок включення до формуляра оптимальних (щодо ефективності та безпеки) і найменш витратних лікарських препаратів.

За 8 років роботи організації проведемо аналіз діяльності та ефективності використання формулярної системи.

Формуляр 2003 року мав перелік з 800 медикаментів (80% - закордонного виробництва, 20% - українського виробництва). За 2 роки роботи організації лікарями було використано 240 назв лікарських засобів.

Формуляр 2005 року згідно нових рекомендацій обласних фахівців ГУОЗ при Полтавській ОДА збільшився до 950 назв лікарських засобів. (75% - закордонного виробництва, 25% - українського виробництва). За наступних 2 роки роботи організації лікарями було використано 228 назв лікарських засобів (90% загальних замовлень). Інші використовувались в поодиноких випадках.

Формуляр 2007 року було поповнено новими препаратами та збільшено перелік лікарських засобів до 1200 найменувань. (70% - закордонного виробництва, 30% - українського виробництва). За наступних 2 роки роботи організації лікарями використовувалось в 90% - лише 252 лікарськими засобами. Інші використовувались в поодиноких випадках.

Та ось прийшов листопад-грудень 2008 року з новорічним подарунком – неймовірне зростання долара та відповідно й зростання вартості медикаментів закордонного виробництва. Дана ситуація призвела до різкого зростання середнього випадку звернення пацієнта, збільшення затрат на його лікування, та збільшення використання коштів БО «Лікарняна каса Полтавщини». Видатки на лікування становили 102-103% від поступлення членських внесків.

Подібного навантаження не витримували банки, кредитні спілки, деякі страхові компанії. Без дієвих змін люба математична структура може перейти точку «не повернення» і розвалитися, стати банкрутом, чи влізти в борги.

Підказкою став Закон України «Про внесення змін до деяких законів України щодо мінімізації впливу фінансової кризи на розвиток вітчизняної промисловості» від 18 грудня 2008 року   N 694-VI.

Даний акт рекомендував перевести погляд на українського виробника, щоб підтримати українське виробництво та зменшити вартість продукції.

Через 4 місяці аналізу Фармацевтичного виробництва України було надруковано Фармацевтичний формуляр 2009 року, з включенням препаратів з перевагою Українського виробництва. Не міняючи кількості груп медикаментів та їх складової було змінено назви препаратів на назви українського виробництва. Загальний склад формуляру становив 750 препаратів, з яких 600 (80%)– українського виробництва і 150(20%) – закордонного – українські виробники не випускають аналогів.

Результат не заставив себе чекати. Вартість середнього випадку зменшилася на 30%, що дало можливість організації повноцінно працювати  і на даний час.

Дані розрахунки достовірно підтверджують необхідність впровадження імпортозаміщення в фармацевтичній галузі для економії бюджетних коштів.

По-друге: Формулярна система буде виконувати свою функцію не лише коли будуть раціонально використовуватись кошти шляхом призначення медикаментів Українського виробництва.

Друга не менше важлива складова – розподіл медикаментів по життєвій необхідності за VEN –аналізом.

Вивчивши досвід використання VEN - аналізу за кордоном, ми провели дослідження по роботі організації за 8 років.

Згідно постанови Кабінету Міністрів  України від 16 листопада 2001 р. N 1482  «Про затвердження Національного переліку основних (життєво необхідних) лікарських засобів і виробів медичного призначення» даний перелік становив 783 позиції. На підставі Постанови КМ № 400 від 29.03.2006 дана постанова втратила чинність, а наступні перегляди зменшували даний перелік до 215 позицій в 2009 році згідно «Національного переліку основних лікарських засобів і виробів медичного призначення» затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2009 р. N 333.

Тобто список життєво необхідних лікарських засобів зменшився в 3,6 рази, а в «Лікарняній касі Полтавщини» витрати на дані медикаменти зменшились лише на 25,7%.

Надаємо у відсотках суми витрат на медикаменти, замовлені лікарнями для лікування членів ЛК за VEN- аналізом:

 


2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

V (%)

65,76

59,47

51,19

48,25

43,69

46,09

43,26

40,06

E (%)

27,59

31,27

38,28

37,45

39,43

37,00

39,05

40,94

N (%)

6,66

9,26

10,53

14,29

16,87

16,91

17,69

19,00

З роками зростала кількість членів організації, зростали і можливості організації.

Збільшення кількості препаратів в різних виданнях Формуляру проходило згідно рекомендацій обласних фахівців за рахунок «Необхідних» (група Е) та «Другорядних» (група N) медикаментів профілактичної, підтримуючої дії та розширення умов організації, так як всі «Життєво-необхідні» (група V) медикаменти згідно «Національного переліку  основних лікарських засобів і виробів медичного призначення» було включено з першого видання формуляру згідно діагнозів, які входять в перелік лікарняної каси.

Використання даних препаратів (групи N) в стаціонарних умовах - питання, яке потрібно в майбутньому аналізувати та вирішувати на рівні держави. Адже лікуватися  профілактично можна і в домашніх умовах! А затрати на них становлять до 20%!

Загальний кількісний склад Фармацевтичного формуляру 2012 року:

V (життєво- необхідні) - 207 препаратів (28%),

E (необхідні) - 393 препарати (52%),

N (другорядні) -150 препаратів (20%).

З попереднього аналізу випливає, що при включені до формуляру кількісно 20% другорядних препаратів, суми витрат на дані препарати менше 20% загальних витрат на медикаменти.

По-третє: Дані показники можливі лише при виконанні третьої складової – призначення медикаментів згідно протоколів лікування МОЗ України.

Формуючи Фармацевтичний формуляр, «Лікарняна каса Полтавщини» завжди дотримувалась діючих протоколів лікування МОЗ України. Дана умова вкрай необхідна для раціонального використання коштів чи то лікарняної каси, чи то бюджету, чи то пацієнта. Адже лише призначення за протоколом забезпечить повноцінне лікування пацієнта та гарантує швидке одужання.

Не для кого не є таємницею, що у лікарів практикується поліпрагмазія - одночасне призначення хворому у великій кількості лікарських препаратів або лікувальних процедур, часто невиправдане та нераціональне.

Дана проблема є однією з складових зростання вартості медичної послуги. Є суттєва фінансова різниця при призначенні 2-3 препаратів на причину хвороби, чи більше 5 препаратів на всі наслідки від розвитку хвороби.

Призначення при всіх захворюваннях другорядних препаратів: метаболіком та препаратів профілактичної дії, чи препаратів з сумнівною ефективністю, не дотримання протоколів лікування - збільшує вартість середнього випадку на 30-50% (інколи до 70%).

В четверте: Суттєві витрати займають необґрунтовані внутрішньовенні вливання.

Не більше 30% призначень внутрішньовенних інфузій становлять призначення медикаментів, які неможливо ввести іншим шляхом в даний час. Інші 70% призначень – це: 1)введення другорядних медикаментів, призначення яких вже несе навантаження на бюджет та механізм введення збільшує цю цифру на 15%-16% ;

2) введення препаратів, які можна вводити іншим шляхом.

Це класичні щонайменше 10 крапельниць з метаболітами чи ноотропами при артеріальній гіпертензії чи енцефалопатії та інше.

Дотримуючись всіх перерахованих складових медичний заклад має можливість економити не менше 50% бюджету на медикаменти. Але це можливо лише при бажанні лікаря та обґрунтованості госпіталізації.

Наше бачення Формулярної системи з роками змінювалось та привело до певних удосконалень Фармацевтичного формуляру БО «Лікарняна каса Полтавщини».

Ми намагались узагальнити для лікаря всі законодавчі акти МОЗ України в одній книзі, що значно полегшить йому завдання вибору медикаментів при лікуванні.

Формуляр складається:

1.      Група захворювань по системно.

2.      № наказу МОЗ України під дану групу захворювань (протоколи),

3.      Діагноз з шифром, згідно МКХ 10,

4.      Основна терапевтична група згідно з системою АТС,

5.      Назва препарату з вказанням коду діючої речовини препарату в відповідності з системой АТС останнього перегляду (Anatomical Therapeutic Chemical (АТС) classification system, WHO, 2010),

6.      Групи, до якої відноситься препарат згідно з VEN аналізом:

V (vital)- життєво необхідні (Ліки, важливі для порятунку життя (наприклад, вакцини); мають небезпечний для життя синдром відміни, постійно необхідні для підтримки життя (інсуліни, стероїди, антибіотики і т. п.) - згідно «Національного переліку основних лікарських засобів і виробів медичного призначення» затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2009 р. N 333);

E (essential) - необхідні (Ліки, ефективні при лікуванні менш небезпечних, але серйозних захворювань – згідно протоколів МОЗ України);

N (non-essential) - другорядні (Ліки для лікування «легких» захворювань; препарати з сумнівною ефективністю; дорогі з симптоматичними показаннями).

7.      При наявності декількох зареєстрованих ЛЗ, торгові назви вказуються в алфавітному порядку з приміткою:

(Укр.) - Вітчизняні виробники.

(З.в.) - Закордонні виробники.

Даний посібник гарантує, що при лікуванні пацієнта за списком Фармацевтичного формуляру – призначення проходять:

  1. за МКХ 10,

  2. за протоколом МОЗ України,

  3. за VEN – аналізом (лікар вибирає препарати в порядку необхідності),

  4. використовуючи препарати з різними діючими речовинами.

Можливо, наші напрацювання стануть в нагоді керівникам медичних закладів, враховуючи, що бюджетне фінансування не в змозі  на 100% забезпечити потребу медичного закладу в медикаментах.

Можливо, механізм «Лікарняної каси Полтавщини» та інших 200 кас по Україні стане в нагоді керівникам охорони здоров’я в тих регіонах, де ще не працюють лікарняні каси.

Можливо, напрацювання, досвід та вміння раціонально використовувати кошти стануть в нагоді в Україні при прийнятті Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування", адже положення Закону тісно переплітають з положеннями БО «Лікарняна каса Полтавщини» та мають дуже багато спільного з положеннями лікарняних кас України.

Організації, які уже працюють і мають досвід, приміщення та працівників - можуть надати суттєву підтримку становленню закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування" та стати тією сходинкою, з якої почне реформування та свій індивідуальний розвиток Українська Медицина.

 

Виконавчий директор БО «Лікарняна каса Полтавщини»

Віталій Шевченко

© 2018 Лікарняна каса Полтавщини.